整本病历和病历首页区别

一、整本病历和病历首页区别

整本病历和病历首页区别

病历是医疗机构重要的文件记录，用于诊断和治疗患者。在病历中，有两个基本概念是我们需要了解的，那就是整本病历和病历首页。尽管它们都是病历的一部分，但它们有着一些明显的区别。

整本病历

整本病历是指患者在就诊期间所产生的全部病历信息的集合。它包括了患者的病史、查体、辅助检查、诊断、治疗方案、进展记录以及其他必要的医疗信息。整本病历是医生对患者的治疗过程进行系统记录和分析的重要依据。

整本病历的内容是非常丰富的，它详细描述了患者的病情、治疗过程以及医生的诊断和建议。它通常会包含以下几个部分：

• 病史：包括患者的个人信息、既往病史、家族病史和过敏史等。
• 查体：包括医生对患者进行的身体检查，如体温、血压、心率等。
• 辅助检查：包括患者进行的各种实验室检查、影像学检查以及其他辅助诊断手段。
• 诊断：医生根据病史、查体和辅助检查结果作出的诊断结论。
• 治疗方案：医生制定的针对患者疾病的治疗方案。
• 进展记录：病情的变化、治疗效果以及对治疗方案的调整记录。
• 其他医疗信息：包括医生的医嘱、护理记录、手术记录等。

由于整本病历涵盖了大量的信息，它的呈现形式往往是比较复杂的，一般以书面形式存档。它可以作为患者与医生之间沟通的重要依据，也可以用于医学研究和学术交流。

病历首页

病历首页是整本病历的第一页，通常是病历的摘要和概述。它是整本病历的一个缩影，用于医生快速了解患者的基本情况和主要病历信息。

病历首页的内容相对简洁，它主要包括以下几个方面的信息：

• 患者基本信息：包括患者的姓名、性别、年龄、联系方式等。
• 主要就诊原因：患者此次就诊的主要病症或症状。
• 重要检查结果：患者进行的一些重要的实验室检查或影像学检查结果。
• 初步诊断：医生对患者病情的初步判断。
• 治疗建议：医生给出的针对患者病情的初步治疗建议。

病历首页往往是医生在就诊初期对患者进行评估和决策的重要依据。它的信息简明扼要，医生可以通过阅读病历首页快速了解患者的基本情况，以便进行后续的详细病历阅读和进一步的诊断治疗。

区别和联系

整本病历和病历首页在内容、用途和呈现形式上有所区别，但它们又是密切联系的。

首先，整本病历是病历首页的延伸和详细展开。病历首页提供了一个整体的概览，而整本病历则提供了更加具体和详尽的信息。整本病历包含病史、查体、辅助检查、诊断、治疗方案等内容，能够全面地反映患者病情和治疗过程。

其次，病历首页是整本病历的一个缩影，起到了快速了解和决策的作用。医生可以通过阅读病历首页快速了解患者的基本情况和主要病历信息，以便进行初步的诊断和治疗建议。

总体而言，整本病历是医生进行全面分析和评估患者病情的重要依据，而病历首页则是整本病历的一个摘要，用于医生快速了解患者的基本情况。

无论是整本病历还是病历首页，它们都承载着重要的医疗信息，为医生诊断和治疗提供了有力的依据。在医疗机构中，全面、准确地记录和整理病历是一项必不可少的工作，它对患者的治疗和健康管理具有重要意义。

二、病历首页填写规范？

病历首页填写主要是写明患者的一般情况，比如说姓名，年龄，性别，工作单位，结婚是否生有几个孩子，女性患者还要写明月经史，然后是一般检查，现病史和过去史还要写上患者的体温，脉搏，血压，呼吸。

如果是外伤病人，要写明外伤是怎么发生的？是什么时候发生的？等等

三、住院病历首页怎么拿到？

住院的病历会存到所住医院的的档案室，想拿到档案可以去医院的档案室申请复印档案。医院的档案室一般医院的地下室，拿着病人的资料就可以去档案室申请复印，档案室的人会帮你复印 但是复印费要单独自己出的，不能进入医保报销范围。

四、出院病历首页是什么？

病案首页填写内容是国家卫健委唯一要求统一执行的，浓缩了整份病案中的重要内容，即是病人出院后诊断与治疗的总结，也是疾病分类和医疗统计工作的原始资料，汇集了病人身份识别、病案资料检索、医院管理、医疗质量评价、统计等各方面的需要。为医院领导提供各项医疗质量指标，为医院行政管理部门制订医疗质量管理标准及拟定实施方案，提供准确信息。

首页中院内感染和手术切口愈合信息，为医院控感科提供病室、手术室、换药室、供应室无菌监测情况，以减少院内感染和手术切口感染的机会；首页中填写经治医师和手术医师等，可为医院人事部门提供各科室医师工作量和工作能力及手术能力等信息。是绩效发放、晋级职称依据更是医保DRG付费的根本依据。

五、病历首页是什么材料？

1.病历首页是统计医疗工作质量的重要资料。

2、病历首页的双线以上部分，应由住院处人员于患者入院时填妥；其余部分由病区住院医师填写，填写方法及注意点如下：

　（1）第一部分包括姓名、性别、出生年、月、日，实足年龄（婴儿月龄）、籍贯（省市）、职业（具体工种）、出生地（省、市、县）、民族、国籍、身份证号，工作单位及地址、电话号、邮编，户口地址、电话号及邮编，联系人姓名、关系、地址、电话号，第几次入院，入院途径（门诊、急诊、转院须注明原院名称），入院时情况（危、急、一般）。如经治医师发现所填某项不合要求，应及时更正。

（2）住院日数 入院、出院合计为1天。

（3）诊断　门诊（包括急诊）诊断以住院证所写诊断为依据，入院诊断指住院后主治医师初次巡诊所定诊断，出院诊断指在住院期间医师确定的最后诊断，须包括所发现的各种主要、次要伤病诊断。

（4）确诊日期　指入院后主要疾病确诊的年月日。

　（5）并发症　指伤病、手术、麻醉等所引起的疾病，注明发现年月日。

　　（6）院内感染　指在住院期间所获感染，写明感染部位及名称种类与发现日期，不包括在院外感染而入院后发生的疾病。

　　（7）出院时情况　根据治疗结果判定治愈、好转、未愈、死亡、其他。未愈指治疗后无变化或恶化，死亡指病人已住院后死亡（不论住院手续已否办好）。其他包括未予治疗、待今后治疗、正常分娩、住院检查及其他原因而出院者。

　　（8）ICD-9编码 每一诊断包括主要、次要、并发症、院内感染均须按照国际诊断编码第9版的规定方式编码，由病室专职人员填写。

　　（9）损伤、中毒外因　指损伤、死亡、中毒的原因，如意外触电、房屋起火，翻车、撞车、药物误服、服毒自杀、匕首刺伤、劈柴误击、车门夹伤等，不宜笼统写为车祸、外伤等。

　　（10）手术 写明手术日期、手术名称、手术医师（主要）姓名、麻醉方法、切口/愈口等级、手术等级（各专业自定）、手术操作编码（指ICD系统所定，由病案室专职人员填写。现因缺书，此码暂缺。）

　　（11）病理诊断　指各种组织活检、细胞学检查及尸检的诊断，记明报告日期及填明诊断编码。

　　（12）抢救次数及成功标准 危重患者经连续抢救后病情缓解，按一次抢救成功计算。经抢救后病情稳定≥24小时再出现急危而进行抢救，按第二次抢救计。如经数次抢救，末次抢救无效死亡，则前数次抢救按成功计，末次作为失败。慢性消耗性疾病的临终前救护不按抢救计算。每次抢救除病程记录外，应有特别抢救记录，记明抢救开始时间及经过。

　　（13）根本死因　指直接致死的一系列病变的那个疾病或外伤，或致命的损伤事故或暴力情况，如肺气肿、损伤、中毒的外部原因：骑自行车与汽车相撞、服毒自杀等。

　　（14）过敏药物　凡现在或过去证明有过过敏反应的药物，均应写明名称，须用红笔注明。

　　（15）传染病应填写传染病报告卡（画钩），交保健室。本市的恶性肿瘤、中枢神经系统良性肿瘤，均应填写肿瘤报告卡（画钩），登记后交病案室。

　　（16）诊断对照　①符合，指先后两次诊断相同或基本相同，例如入院诊断为原发性肝癌，出院诊断为继发性肝癌；术前诊断为肝良性肿瘤，术后诊断为肝海绵状血管瘤；临床诊断为慢性活动性肝炎，病理诊断为肝炎后肝硬化。②未定，两次诊断中至少一次未确定。

　　（17）病历质量评定　由医院指定专家负责审定，根据三级医院评定标准评定。

　　（18）病案可作教学、科研、其他用途者，由病案室制作特别索引，须随访者应注明随访期。

　　（19）各级医师应由各人分别亲自用正楷签署全名。

六、病历首页出院情况怎么填？

治愈、好转、转院、死亡等。病案首页患者的出院情况，也就是疾病的治疗转归，根据患者入院时的病情，经过住院治疗，如果是治愈就填治愈，如果病情好转就填好转，如果是在本医院没有治疗好而要求转院的，就填转院，如果病情严重，经过一系列治疗或抢救，病人仍然没有好转，而是死亡的就填死亡。

七、出院病历首页能改吗？

不论是出院病历还是病历首页，出院归档后一般情况下是不允许修改的。如果病历中有证据证明首页确实填写错误，而这个错误又影响到患者报销、再就医、鉴定等，可以在复印件上，把错误处双横线画去（画去的错误部分可以清晰可辨），在旁边写上正确的，医生签名并加盖印章后，医院医务处审核盖章，以此证明。原件及修改后的首页，均要保存在病历中。

八、病案首页与病历区别

病案首页与病历是医院中的两个重要文书，用于记录患者就医过程和病情情况。它们在形式和内容上有一些区别，但都对医生的诊疗和病人的治疗起着重要作用。

病案首页

病案首页是医院对每位患者的就医过程进行统一归档和记录的文书。它记录了患者的基本信息、入院时间、诊断结果、手术情况、治疗方案、费用等重要内容。病案首页的编写由医务人员负责，确保信息的准确性和完整性。

病案首页在医院中具有重要的作用。一方面，它是医院内部管理和统计的重要依据，可以用于研究和分析患者的就医情况，优化医疗资源的配置。另一方面，病案首页也是患者就医过程的重要证据，对医疗纠纷的解决和患者的合法权益保护起着重要作用。

病历

病历是医生在病人就诊过程中详细记录患者的病情和治疗情况的文书。它包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。病历的主要目的是为医生提供患者详细的病情信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗决策。

病历的编写要求医生要准确、详细地记录患者的病情，包括主观症状和客观体征，辅助检查结果等。同时，病历也应该遵循医学伦理和法律法规的要求，保护患者的隐私和权益。

病案首页与病历的区别

病案首页与病历在形式和内容上有一些区别。首先，病案首页是一个总结性的文书，而病历是一个详细的记录。病案首页通常只包含患者的基本信息和主要疾病的诊断和治疗情况，而病历则包含更加详细和全面的病情信息。

其次，病案首页是由医务人员统一编写的，而病历是由接诊医生负责。病案首页的编写涉及到多个科室和多个医生的协作，确保信息的准确性和完整性。而病历是由接诊医生根据患者的病情和诊断结果记录的，更加个性化和针对性。

此外，病案首页是一个辅助管理和统计的工具，而病历是医生诊断和治疗的依据。病案首页可以为医院提供患者的就医情况和费用信息，帮助医院管理和决策；而病历提供了患者的详细病情和诊断治疗过程，为医生提供了宝贵的参考资料。

病案首页与病历的关系

病案首页和病历是相互关联、相互补充的医疗文书。病案首页是对患者就医过程的总结和概括，提供了患者的基本信息和主要诊断治疗情况。而病历则是详细记录了患者的病情和治疗过程，为医生提供了具体的诊断和治疗依据。

医院在管理和使用病案首页和病历时，需要将两者结合起来，形成一个完整和准确反映患者就医情况的系统。病案首页的编写应该以病历为基础，确保信息的一致性和准确性。而病历的编写应该参考病案首页的内容要求，保证病情信息的完整和详细。

总结

病案首页和病历是医院中重要的医疗文书，记录了患者的就医过程和病情信息。虽然它们在形式和内容上有一些区别，但都对医生的诊疗和患者的治疗起到重要作用。了解病案首页与病历的区别和关系，对于医务人员和患者都非常重要，可以更好地协作和沟通，提高医疗服务的质量和效果。

九、住院病历首页什么时间书写？

住院病历首页在患者办理入院成功书写。

患者因病需要住院，其主治医生开具住院证，患者成功办理入院之后，主治医生要为其开具医嘱，让患者接受治疗和检查，然后就要根据病情书写病历，其病历首页是病历的开始，医生必须抓紧及时完成，否则会影响后续病历书写。

十、一般住院病历首页盖章吗？

不需要。一般住院病历首页不需要盖章

病历只是病情、检查、诊断、治疗等等情况的记录,一般是不作为证明用的。不需要盖章的。

门诊病历包括门诊的检查检验单等有医生手签名或电子签名即可，不盖章。住院病历由医院保存，可以申请调取档案复印盖章(注意不是自己手里的复印拿去，而是以医院存档的为准)