住院病历顺序？

一、住院病历顺序？

　　1） 出入量记录单，按日期倒排。

（停记后排在特护记录后面，出院时取下作废）。　　（2） 体温单，按日期倒排； 　　（3） 长期医嘱单，按日期倒排； 　　（4） 临时医嘱单，按日期倒排； 　　（5） 诊疗计划单（甲）； 　　（6） 诊疗计划单（乙）； 　　（7） 入院记录单； 　　（8） 入院病历； 　　（9） 完整病历； 　　（10） 首次病程录； 　　（11） 病程记录，还包括交班记录、接班记录、转科记录、转入记录、会诊病程记录、病例讨论病程记录、抢救记录、阶段小结，手术病人还包括手术志愿书、术前记录、麻醉记录、手术记录、术后记录，均按时间先后顺序排列； 　　（12） 院外（集体）会诊记录，按日期顺序排列； 　　（13） 病例讨论记录（术前、死亡、疑难病例讨论），按日期顺排； 　　（14） 特殊病情及特殊治疗记录单，按日期顺排； 　　（15） 会诊单，按日期顺排； 　　（16） 放射、同位素检查报告，按日期倒排； 　　（17） 心电图报告单，按日期倒排； 　　（18） 医技检查报告单（26×20.5）,分类按日期倒排； 　　（19） 检验报告单及医技检查报告单（20.5×13.5）按页数倒排； 　　（20） 住院证； 　　（21） 病历首页； 　　（22） 门诊病历； 　　（23） 其它医院记录、证明及有关信件等； 　　（24） 特别护理记录单（正在进行特护时放在特护夹中）； 　　（25） 上次住院病历； 　　（26） 护理入院病历； 　　（27） 护理计划，按日期顺排； 　　（28） 护理记录，按日期顺排。

二、交通事故住院 医生什么时候写病历？

写病历时间要求

1、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。

2、日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

3、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、(副)主任医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

5、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

6、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

7、阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。要求每月至少一次。

8、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。

10、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

11、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

12、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。

13、术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。

14、出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。

15、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。

16、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

三、支气管扩张住院病历

支气管扩张住院病历

患者，张三，男，45岁，主因“支气管扩张住院治疗”。患者近3年来反复咳嗽、咳大量脓痰及咯血症状，约2周前患者突发发热、胸痛，伴胸闷、气急，于当地医院就诊，胸部CT提示支气管扩张并感染，诊断为支气管扩张并感染，予以抗感染治疗后症状缓解不明显，为进一步治疗来我院。

既往史：患者有吸烟史（20年/每天20支），已戒烟3个月。个人史：无特殊。家族史：父母均无特殊疾病，无结核病家族史。

体查：体温37.6℃，呼吸频率26次/分，心率88次/分，血压120/80mmHg；气管位置居中，右肺散在大量湿啰音及痰鸣音，左侧少许湿啰音；心界大小正常；其余检查未见异常。

实验室检查

• 血常规：白细胞计数15×10^9/L，中性粒细胞比例50%，淋巴细胞比例45%；
• C反应蛋白（CRP）：7mg/L（正常值0-5mg/L）；
• 痰培养：肺炎克雷伯菌生长；
• 胸部CT：支气管扩张并感染。

诊断

根据患者病史、体查及实验室检查，考虑诊断为支气管扩张并感染。支气管扩张为慢性疾病，需要长期治疗和随访。

治疗

给予抗感染、化痰、平喘等治疗。选用头孢呋辛钠联合左氧氟沙星抗感染，同时给予氨溴索注射液化痰，以及多索茶碱注射液平喘治疗。

经过治疗后，患者咳嗽、咳痰、咯血等症状明显好转，复查胸部CT提示支气管扩张感染得到控制，体温、心率等生命体征平稳。患者病情稳定后出院。

注意事项：支气管扩张患者需长期戒烟，避免吸入二手烟；加强锻炼，增强机体抵抗力；定期复查胸部CT，了解病情变化。

四、大病历评语模板？

一般批改病例都是由上级医师给下级医师和实习医师评析批改的批改，病例的意见一般是这样写的，这份病例总体来说写的不错，除了一些细节问题没有把握好之外，那么需要下次再写的时候一定要注意这些细节问题，同时在一些查体方面要查的详细一点，有的时候还有不够的地方，希望以后能改正。

五、修改病历模板流程？

去就诊医院相关科室对电子病历系统现有功能提出修改需求；

2.由修改需求提出人填写《电子病历程序修改确认单》的“提交科室、提交时间、提交人、功能/菜单”等栏目的内容，并在“程序修改要求”等栏内进行具体的文字说明，并由科室负责人签字确认；

3.涉及医院使用程序的修改内容需经过医务科负责人签字确认。涉及护士使用程序的修改内容需经护理部负责人签字确认；

4.所有涉及病历格式的修改内容需经病案室负责人签字确认；

5.所有需追加开发票用的程序修改需要由相关院级领导签字确认；

6.签字确认后的《电子病历程序修改确认单》交信息科，由信息科最终确认“程序修改意见”。信息科负责人签字确认，并将工作落实给开发商的维护工程师；

六、住院病历保存几年？

根据法律规定，病历分为三种：一、住院病历，医院保管时间不得少于30年，遗失或损坏均为院方责任;

二、在医院建立档案的门诊病历，医院保管时间不得少于15年;

三、由患者保存的门诊病历，包括化验单、检查单、挂号票根等，这些患者一定要妥善保管。

医院有没有保存患者病例的义务，患者病历是由院方保存。按我国法律规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

住院病历的管理有法律规定，应当在医院保管，并提供查阅服务。患者极其代理人或死亡患者的近亲属及代理人有权查询。

医院病历主要分为了住院病历与门诊病历，虽然有规定住院病历至少保管30年，而门诊病历则至少保管15年。

【法律依据】：《医疗机构病历管理规定》第一条 为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第五条 医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条 医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

七、住院病历签字顺序？

住院病例医师签名有几种情况，一个是住院医师自己查房记录，就在病程记录下面一行签署自己姓名，如果是实习医师书写的病程记录，那么住院医师在前，实习医师在后同时签署姓名，中间用斜线隔开。

如果是上级医师查房记录，那就是上级医师在前，住院医师在后同时签署姓名，中间用斜线隔开。

八、住院病历签字地方？

住院病历需要签字的地方蛮多的。

住院时和住院后需要由家属签字的医疗文件包括，入院教育（即告知入院须知）、手术知情同意书、肿瘤病人化疗或放疗知情同意书、病人出现病重或病危通知书，一旦病情发生重大变化时，医生都会和家属谈话，谈话记录都需要签字，等等。

九、住院整套病历指的是？

住院整套病历包括主观部分和客观部分，1.客观部分：病案首页、出院记录、入院记录、各种检查报告、化验单、知情同意书、护理病历、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单。如果手术还要有手术同意书、麻醉术前术后随访、麻醉记录、手术安全核查、手术记录等等。

2.主观部分：各类病程记录、会诊单、术前讨论、疑难讨论、死亡讨论等。之前，患者只能复印客观部分，2018年10月之后所有病历整套均可复印。

十、住院病历怎么写？

住院病历是医生记录患者住院期间病情和治疗情况的重要文件，写作时需要遵循以下要点：

1. 病历的格式应该规范、清晰、易读，需要包括患者的个人信息、住院时间、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

2. 在记录病史时，需要详细询问患者的病情、病史、家族史、过敏史等信息，以便全面了解患者的病情。

3. 在记录体格检查时，需要按照系统进行检查，包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等，记录体征和异常情况。

4. 在记录辅助检查时，需要详细记录各项检查的结果，包括血常规、尿常规、影像学检查等。

5. 在记录诊断和治疗方案时，需要根据患者的病情和检查结果进行判断，制定合理的治疗方案，并记录治疗过程和效果。

6. 在记录病历时，需要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息和病情。

7. 在记录病历时，需要准确、客观地描述患者的病情和治疗情况，不得夸大或缩小病情。